الاسم بالكامل اسم المرشح بالعربية (فرد أو مجموعة أو هيئة)
تفاصيل الاتصال بالمرشح (يرجي تحديد شخص للاتصال اذا كان المرشح مجموعة او منظمة):
الايميل :
العنوان :
التليفون:
تاريخ التقديم :
الجهة أو الهيئة التي تنتمي لها (للافراد ، اذا تواجد)
السيرة الذاتية للمرشح ، هيئة أو فرد أو مجموعة :
موجز لتاريخ المرشح/المجموعة في مجال الأنشطة (المجال الاجتماعي ، التنموي ، الديمقراطي ، الثقافي ، الفني ، الحقوقي) :
تاريخ البدء بالمبادرة :
تفاصيل النشاط أو المبادرة:
الجهات المستقلة التي يمكن الاتصال بها للحديث عن المرشح، شخصين أو جهتين على الأقل:
عدد الموظفين (اذا كانت مؤسسة أو مجموعة):
عدد المستفيدين من الفكرة أو المبادرة أو المشروع:
المرفقات:
